SCENARIO ── MEAL INTAKE RECORDS CASE
介護職員が毎食の摂取量と水分量をタブレットで記録し、管理栄養士が低下した方を翌朝確認する開発プランです。同じ記録をモニタリングの期日管理や様式への転記にも活用します。
OVERVIEW
特別養護老人ホームは、入所者ごとの栄養管理を計画的に行うことが運営基準で求められています（指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準 第17条の2）。その進め方を示した厚生労働省老健局の通知（令和6年3月15日付、老高発0315第2号ほか。リハビリテーション・個別機能訓練・栄養などの一体的取組についての通知）は、低栄養状態のリスクに応じてモニタリングの間隔を決めるとしています。低リスクの人はおおむね3月ごと、高リスクの人はおおむね2週間ごとで、体重は全員を毎月測ります。
同じ通知の様式例では、モニタリングのたびに主食・主菜・副菜の摂取量を割合で書く欄があり、リスク分類の表では食事摂取量75%以下が中リスクの項目に挙がっています。その割合の元になるのは、介護職員が毎食つけている摂取量の記録です。この開発プランで作るのは、毎食の記録を管理栄養士が日々確認し、モニタリングの期日管理と集計にも使える仕組みです。
CHALLENGE
APPROACH
最初に作る機能は3つです。下膳時の記録、摂取量低下の一覧、モニタリングの期日と集計値です。入力は、介護職員がいま紙に書いている項目を増やさずに画面へ移します。変えるのは2点だけで、副食を様式に合わせて主菜と副菜に分けることと、受診や外出で食べていない食事を「欠食」として0割と分けることです。副食を分けるかどうかは、最初の月にフロアで試してから決めます。
管理栄養士が毎朝開く一覧には、直近7日の主食・主菜・副菜の平均が75%以下の人と前の7日より15ポイント以上下がった人を出します。75%は様式例のリスク分類に合わせた値で、15ポイントは施設が決める設定です。一覧はリスクの区分を変えません。体重の減り方・BMI・床ずれ・栄養補給法とあわせて区分を判定するのは管理栄養士で、一覧は月末を待たずに誰を見に行くかを決める材料にとどめます。
栄養マネジメント強化加算を算定している施設では、中リスクと高リスクの入所者について週3回以上（異なる日に）食事の観察を行い、その日付と対応を記録することが通知で示されています。この観察の記録は、最初の3つが定着してから追加できる範囲として分けました。加算を算定していない施設でも、摂取量の記録とモニタリングの期日だけで始められます。
CONSULTATION
現在の摂取量のチェック表と管理栄養士が集計している内容を確認します。
介護職員の入力負担と栄養管理に必要な確認項目の両方を見ながら設計します。
SCREENS
この開発プランで想定する画面を紹介します。担当者が入力する内容と確認できる情報をご覧ください。表示しているデータは説明用の想定例です。
9月24日、2階の昼食の画面。居室の順に20名が並び、記録済み14名・欠食1名・未入力5名。未入力の行を押すと右に入力欄が出て、主食・主菜・副菜を0〜10割で、水分を50ml刻みで選び、残した理由を1つ付ける。受診で外出した入所者は欠食として平均に入れない。数字を押すと表示が変わり、記録すると次の未入力の人へ進む（画面サンプルのため保存はされない）。
9月17日〜23日の記録から出した一覧。入所者60名のうち7名が出ていて、今日はじめて出たのが2名。行ごとに主食・主菜・副菜の直近7日の割合、3つの平均、前の7日との差、水分の1日平均、体重の変化、最後に食事の観察をした日、対応の状態が並ぶ。上段には、きのうの180食のうち入力176食・欠食3食・未入力1食。
低リスクの高田さん（想定例）の画面。8月27日からの28日間を1日ごとの棒で並べ、75%の線を引く。直近7日の平均は57%で、前の7日の82%から下がった。体重は6月の41.5kgから9月の39.6kgへ3か月で4.6%減り、様式のリスク分類では中リスクに当たる項目が2つある。下には、介護職員が残した理由と管理栄養士の観察・共有の記録が日付順に並ぶ。
9月21日〜27日の週の画面。中リスク12名と高リスク4名が並び、観察した日に印が付きます。木曜の時点で週3回に達したのは3名で、残り3日のうちにあと2回必要な人が3名。右は昼食の観察の入力欄で、様式にある食べるときと飲み込むときの状況の項目から当てはまるものを選び、食事の調整と共有した職種、計画の変更の要否を残します。一覧から臨時に観察を追加した低リスクの人は、回数の対象外として並べます。表示のみの画面。
今日から14日以内にモニタリングの期日が来る9名の一覧。期日は前回の実施日とリスク区分から計算し、高リスクはおおむね2週間ごと、低リスクはおおむね3月ごと、中リスクは施設が栄養ケア計画に書いた間隔（この想定では1か月）で表示します。右には期日が2日後の高田さんについて、直近4週の主食86%・主菜76%・副菜71%と直近7日の値、数えた食数83食（欠食1食は除く）、体重とBMIが並ぶ。
OUTCOME
実測の数字はまだありません。導入後に変えたいのは、紙の記録を月末に集める手間と、摂取量が落ちてから管理栄養士が気づくまでの日数です。次の3つを導入前の1か月と比べて確かめます。
月末の転記・集計時間と転記時に見つかった空欄・書き間違いの件数を導入前後で比較します。
目安に該当した日から管理栄養士が確認して対応を決めた日までの日数を比較します。
期日後に実施したモニタリング件数と月末時点で体重が未測定の人数を比較し、期日の確認手順を見直します。
PROCESS
オンラインでも進められます。札幌市内と近郊なら施設へ伺い、朝食から夕食までの下膳の流れと管理栄養士の月末の作業を見せてください。最初に作る3つの画面までで約3ヶ月です。食事の観察の記録は、この3つが定着してから追加する範囲として別に見積もります。
フロアごとのチェック表と、管理栄養士が月末に使っているExcelとモニタリングの様式を、空欄のものも含めて確認します。下膳から記入までに誰がどこで書いているか、水分を何回記録しているか、欠食をどう書いているかを整理します。副食を主菜と副菜に分けて入れられるかは、1フロアで数日試して決めます。いまお使いの介護記録ソフトに摂取量の入力や書き出しの機能があるかも、この月に確かめます。
下膳のときの入力、摂取量の低下の一覧、入所者ごとの推移を開発します。月の後半に1フロアだけでタブレットを使い、下膳の時間内に入力が終わるかを確かめます。紙のチェック表は並行して残し、食い違いが出たら画面の側を直します。
残りの2フロアで使い始め、モニタリングの期日と様式に写す値の画面を加えます。入所者ごとのリスク区分と前回の実施日を登録し、期日が手帳と合っているかを確かめます。全フロアで画面の記録だけで業務を進められると判断してから、チェック表をやめます。
FAQ
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現在の摂取量のチェック表と管理栄養士が集計している内容を確認します。
介護職員の入力負担と栄養管理に必要な確認項目の両方を見ながら設計します。